Damar darlık ve tıkanıklıkları 50 yaşın üzerinde her 100 kişiden 5-15’inde görülmektedir. Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar. Yüksek kolesterol, trigliserid seviyeleri, obezite, sigara kullanımı ve kontrolsüz şeker hastalığı bacak damar darlık ve tıkanıklığı için yüksek risk oluşturmaktadır.

Diyabet yani şeker hastalığı yalnızca bizim ülkemizde değil tüm dünyada sıklığı giderek artan kronik yani hayat boyu dikkat edilmesi gereken bir hastalıktır. Eğer takip sırasında hedeflenen kan şeker değerlerine ulaşılamaz ve kan şeker düzeyi yüksek kalırsa diyabet yani şekere bağlı istenmeyen kötü sonuçlar oluşmaktadır.

Diyabetik ayak yarası (şeker ayağı) şeker hastalarında (diabetes mellitus) ayak, parmak ya da topuklarda yara ya da ülser oluşmasıdır. Diyabetik ayak diyabette görülme oranı %6-7’dir. Diyabetli hastaların hastaneye başvurma nedenlerinin %20’sini ayak sorunları teşkil etmektedir. Genel olarak uygulanan amputasyon ameliyatlarının %50-70 kadarının diyabetli hastalarda olduğu belirlenmiştir. Organ kaybı olan diyabetlide, ikinci bir ameliyat riski 2 yıl içinde %50 olmaktadır. Diyabetlerin %70’inde ayak sorunları gelişmekte ve daha nadir oranlarda diyabetik ayaklarda yara ortaya çıkmaktadır.

Diyabetik ayak bir kaç nedenden kaynaklanır, Damarda bozulma-damar darlık ve tıkanıklığı, sinirde bozulma-diyabetik nöropati- ağrıyı hissetmeme, duyarsızlık ve vücudu enfeksiyona karşı koruma mekanizmalarında ve akyuvar işlevlerinde yavaşlama, ayak hijenininde bozulması sonucu ayaklarda ülsere yaralar ve gangrenler gelişir.  Ayaklara yeterince kan gitmez ve ayak beslenemez, hasta ağrıyı hissetmediği için ayaklarını sık sık çarpar- travma ve hijenin bozulması nedenleri biraraya geldiği zaman iyileşmeyen, tedaviye dirençli ve ilerleyici gangrenler organ kayıplarına yol açar.

Belirtileri

Belirtilerin temel nedeni damar darlık ve tıkanıklıkları nedeni ile yürüme sırasında baldır kaslarına ihtiyaç duyulan kanın gönderilememesidir. Başlangıçta belirti vermezken damarlarda daralma ve tıkanıklıklar arttıkça yürümekle gelişen bacaklarda ağrı ortaya çıkar. Bu ağrı gittikçe şiddetlenir ve kişiyi durup dinlenmek zorunda bırakır. Dinlenmekle geçen ağrı ileri dönemde istirahatte de ortaya çıkar. Dİyabetik nöropati gelişen hastalarda ağrı olmayabileceği dikkate alınmalıdır.

Bunun dışında bacaklarda soğukluk, üşüme hissi, renk değişikliği, tüylerin dökülmesi ve ileri dönemlerde iyileşmeyen yaralar ve ülserler ortaya çıkabilir. Bu, şeker hastalığı olan kişilerde sık gözlenir. Bacaklarda ağrı olduğunda mutlaka damarlar kontrol edilmelidir.

Teşhis

Uzun süreden beri diyabet hastalığı olan birinde ayak parmaklarında yara olması diyabetik ayak yarası tanısı koydurur. Bu hastaların yaklaşık yarısında damar tıkanması olacağı için hastaların bu yönden değerlendirilmesi çok önemlidir. Damar tıkanıklığını anlamak için hastanın dikkatle değerlendirilmesi, iyi fizik muayene ve gerekirse bacak damarların renkli Doppler ultrason, gerekirse tomografi ya da MR anjiyografi yapılması iyi olacaktır.

Diyabet hastalarında ayak yarası oluşmasını nasıl engelleriz ?

Ayak ya da parmaklarda yara çıktıktan sonra yaranın iyileşmesi çok uzun zaman, uzun tedavi ve çok uzun uğraş ister. Bazı yaralar hiç bir zaman iyileşmez ve parmağın, ayağın ya da bacağın kesilmesi gerekebilir. Aslında bunları engellemenin en önemli yolu şeker hastalarının ayak bakımını çok iyi bilmesidir. Ayakta yara çıkmasını engellemek mümkündür. Yaralar çoğunlukla sıkan ya da vuran ayakkabıdan, tırnak keserken oluşan küçük kesiklerden ya da ayakta his kaybı olduğu için parmağı ya da ayağı koruyamamaktan gelişir. Örneğin parmakları çarpar ancak hissetmediği için anlamaz. Yalın ayak dolaşır ve bir diken ya da çivi batmasını hissetmez. Ayağı üşüdüğü için sıcağa yaklaştırır ve yanma olur ama yanmayı hissetmez. Bir diyabet hastasının tüm bunlardan kaçınması ve ayak bakımı öğrenmesi gerekir. Ayakların korunmasında diyabet hastalarına yönelik ayakkabı ve çorapların kullanılması, çıplak ayakla dolaşılmaması gerekli önlemlerdendir.

Mümkün olduğunca ayak tırnaklarını yuvarlak değil, düz kesmeleri gerekir. Banyodan sonra yumuşatma işleminden sonra bu işlemi yapmak lazım. Keserken de eğer gözünde bir sorunu varsa mutlaka yakınından yardım almalıdır. Çünkü kesme sırasında ete vereceği bir zarar, daha sonrasında büyük problemler getirebilir. Zımparalı tırnak törpüsüyle törpülemesi gerekir. Eğer tırnakların etrafında bizim dolama dediğimiz herhangi bir kızarıklık veya kabarıklık ya da bir ağrı olursa bunu mutlaka kontrol etmek ve hekimle paylaşmak lazım. En önemlisi, şeytan tırnağı dediğimiz kısmı kesmeye çalışmak diyabetliler için zararlı olur.

Ayak bakımı

Ayak yaralarının önlenmesinde ayak bakımının çok önemli ve etkin bir yeri vardır. Diyabet hastalarının hastalıkları hakkında bilinç ve bilgi düzeylerinin arttırılması ayaklarının günlük muayene ve bakımına aktif katılımı sağlar.

●         Her gün ayağını ayna ile gözler görmüyorsa bir yakınının yardımıyla kontrol et.

●         Her gün ayağını yıka, kullandığın suyun sıcaklığını dirseğinle kontrol et, soğuk sudan ve cildini yakacak kadar sıcak sudan uzak dur, ayağını ve parmak aralarını iyice kurula.

●         Parmak araları dışında tüm ayağını ince bir katman halinde vazelinle yağla, ayağının kurumasını ve nasır oluşmasını önle

●         Çıplak ayak dolaşma.

●         Pamuklu çorap giy, sürtünmesi yüksek olan naylon ya da yünlü çorap, file ya da desenli çoraplar giyme; dikişi az, konçu yumuşak lastikli çorapları seç

●         Çorabını günlük değiştir, temiz ve kuru olsun.

●         Ayakkabı giyerken içini mutlaka kontrol et.

●         Suni deri, naylon ve lastikten yapılmış ayakkabıları giyme, deriden yapılmış ayakkabı giy; parmak ucu daralan ve topuklu ayakkabılar giyme, parmak alanı derin ve geniş, topuğu iyi saran ve tabanlıklı ayakkabılar giy.

●         Yeni ayakkabı alırken ayağın hacminin arttığı günün geç saatleri seçilmeli, ölçüsü aldırılmalı; eski ayakkabını yanında bulundurarak eski ve yeni ayakkabıyı dönüşümlü giy; yeni ayakkabını 2 saat/gün giyerek başla, süreyi tedrici arttırarak 1 hafta içerisinde tam zamanlı kullanıma geç.

●         Termofor kullanma, ayağını kalorifer dahil hiçbir ısıtıcıya dayama

●         Basit görünen bir ayak travması ya da ülser öncesi lezyonu (kızarıklık, sıcaklık artışı ya da içi su dolu kesecik) için hemen diyabet polikliniğine başvur.

●         Nasır, tırnak batması, cilt sertlikleri ya da nasıra sakın kendin müdahale etme, tıbbi yardım al.

●         Tırnaklarını düz kes, köşelerini kesme.

●         Antiseptik solüsyon, nasır ilacı ve benzeri, ısıtıcı ped, sivri aletler kullanma.

●         Sigara içme.

●         Bağdaş kurup oturma.

Diyabetik ayak yarasını nasıl tedavi ederiz ?

Her ayak yarasının mümkünse enfeksiyon hastalıkları, plastik cerrahi, ortopedi, damar cerrahisi, radyoloji ve girişimsel radyoloji uzmanlarından oluşan bir konsey tarafından değerlendirilmesi yararlıdır. Diyabetik ayak yarasında damar tıkanıklığına müdahale edilsin ya da edilmesin iyi bir yara bakımı ve enfeksiyondan (iltihaptan) korunma son derece önemlidir.

Hasta ile ilk kez karşılaşıldığında en doğru yaklaşım, tüm sistemlerin muayenesinin yapılarak diyabetin diğer komplikasyonları (retinopati, nefropati, vs) açısından hastayı genel bir değerlendirmeye almaktır. Daha sonra ayak muayenesi sonucu hasarın boyutlarına göre sınıflandırmanın yapılması ve tedavinin düzenlenmesi gerekir. İlk aşamada amaç komplikasyonları ve enfeksiyonları engellemek, enfeksiyon gelişmiş ise ampütasyonu önlemektir. Tedavi; kan şekerinin kontrolü, gerekli durumlarda cerrahi debridman, apselerin boşaltılması ve antibiyotik rejimlerini içeren kapsamlı bir yaklaşımı içerir.

Bacağı tehdit etmeyen hafif enfeksiyonlarda iki hafta oral antibiyotik yeterli iken; bacağı tehdit eden ciddi enfeksiyonlarda veya daha önce antibiyotik tedavisi kullanmış hastalarda daha geniş etkili ve damar yolu ile uygulanan antibiyotiklere ihtiyaç vardır.

Yapılacak cerrahi girişim ile hem yara çevresindeki ölü dokular temizlenebilir hem de derin doku ve kemik biyopsileri alınabilir. Bu hastalıkta yumuşak doku enfeksiyonunu kemik enfeksiyonunun yol açtığı ödemden ayırt etmek zordur. Ayrıca hastada duyu kusuru zemininde gelişen kireçlenme (osteoartropati) ile kemik enfeksiyonunu ayırt etmenin kritik önemi vardır. Kemik enfeksiyonunda uzun süreli antibiyotik tedavisi ve cerrahi gerekirken, diğerinde konservatif yaklaşım önerilir. Ayrıca diyabetik zeminde gelişen osteomyelitlerde ampütasyon oranı, diyabet olmayan hasta grubuna göre oldukça yüksektir. Bu yüzden diyabet ve ayak ülseri olan hastalarda klinik kanaat yeterli değildir.

Diyabetik ayak enfeksiyonlarının uygun tedavi süresi halen belirsizdir. Yumuşak doku ile sınırlı enfeksiyonlarda tedavi süresi en az 10- 12 gün olmalıdır. Bu tedavi enfeksiyonun şiddetine göre damar yolu ile veya ağızdan olabilir. Bacağı tehdit etmeyen enfeksiyonlarda bu süre yeterlidir. Osteomyelit (kemik enfeksiyonu) varlığında tedavinin süresini uzatmak gerekir. Ölü kemik doku tamamen çıkartılamamış ise tedavinin 6-12 haftaya tamamlanması önerilmektedir. Genel olarak tedavinin beşinci gününde klinik iyileşmenin görülmemesi, tedavinin başarısız olduğunu gösterir. Bu başarısızlığın en sık nedenleri tanımlanamamış apse ya da dirençli etkenlerdir. Bu durumda BT, MR, ultrasonografi veya indium lökosit tarama testi ile gözden kaçmış enfeksiyonlar aranabilir ve antibiyotik tedavisinin değiştirilmesi düşünülebilir.

Ampütasyon akut, hayatı tehdit eden enfeksiyonlarda ve yaranının doku bütünlüğünün bozulduğu durumlarda yapılmalıdır (resim 6). Uzun süreli antibiyotik tedavisine rağmen bölgesel ve sistemik bulguları düzelmeyen, kötüye giden hastalarda ampütasyon ve rehabilitasyon hayat kurtarıcı ve yaşam kalitesini düzelten bir girişimdir.

Charcot Ayağı

Charcot ayağı, diyabetik periferik nöropatinin, ayakta enfeksiyon ve deformitelere neden olabilen ciddi bir komplikasyonudur. Hastalık patogenezinde, bu bölgeye gelen travmaların, ayaktaki his kaybı nedeniyle önemli rol oynadığı bilinmektedir. Akut dönemde şişlik, kızarıklık ve ısı artışı ön planda olup, yumuşak doku enflamasyonu yapan nedenlerle ayırıcı tanı yapmak güçtür. Geç dönemlerde ciltte ülserler, kemiksel çıkıntılar ve ayağın anatomik yapısını ve işlevini bozan eklem instabiliteleri gözlenir. Erken tanı, tedavi başarısını artırmaktadır. Amaç, hastalığın seyri boyunca meydana gelecek yumuşak doku hasarı ve kemik deformitelerine engel olmak ve tedavi sonunda, yere düzgün basan, stabil bir ayak elde etmektir. Konservatif tedavi yöntemleri ile çoğu zaman yüz güldürücü sonuçlar elde edilir. Hastalığın değişik evrelerinde, istirahat, seri alçı ve ortez uygulamaları yapılır. Takiplerde özel yapım ayakkabılar kullanılabilir. Konservatif tedavinin başarısız olduğu durumlarda cerrahi yöntemler kullanılır. Ülser ve infeksiyonun eşlik ettiği olgularda debridman, anormal kemik çıkıntıların bulunduğu ayaklarda bu çıkıntıların (ekzostoz) çıkarılması, deformitenin ileri düzeyde olduğu olgularda ise düzeltme ve artrodez seçenekleri vardır. Hastalığın doğal seyri yavaş ilerlemektir. Tedavide hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, iyileşmenin yavaş olacağı, genel seyrin değişmeyebileceği konularında hastanın bilgilendirilmesi ve tedaviye uyumu son derece önemlidir.